当桥血管遇上

巨大纵隔肿瘤

患者3年前因冠心病行冠脉搭桥手术，术中发现约5cm的前纵隔肿物，一并切除，而这个并不算很大的肿物，为3年后埋下了伏笔。这就是医院心外科的一个病例：当桥血管遇上巨大纵隔肿瘤。

男性，73岁，冠脉搭桥术后3年，憋气1年。

3年前诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、三支病变，接受了非体外循环下冠脉搭桥手术。手术前胸部CT提示前纵隔一4*6cm肿物，于术中一并切除。具体：获取左侧乳内动脉（LIMA）与左下肢大隐静脉（SVG），其中一根静脉桥由心脏左侧依次将对角支、回旋支、后降支序贯吻合，乳内动脉桥干预前降支，即LIMA-LAD，AO-SVG-D-LCX-PDA；前纵隔约5cm肿物，质地不均匀，与右侧胸膜、心包粘连，予完整切除。术后病理：神经源性肿瘤，伴肌源性分化，低度恶性。

患者术后症状缓解，规律口服冠心病二级预防药物，未规律行影像学复查。

近1年出现咳嗽、喘憋症状，未重视，近期加重，复查胸部CT提示前纵隔巨大肿物，后收入我科。

3年前CT，可见箭头所指为约5cm前纵隔肿物，被完整切除

讨论后认为，目前症状与巨大肿物相关，心脏症状不典型，应重点评估两方面：一、肿瘤的行为及特点，是否有恶性行为，与周围组织关系；二、心脏及冠脉情况，目前的冠脉及桥血管如何，是否被侵及，心脏功能能否耐受手术。

肿瘤方面，长径约15cm，位于前纵隔偏左侧，不规则、密度不均，可见较多分隔及钙化，上极超越主动脉弓顶，达无名静脉水平，下临心室水平，与主动脉、肺动脉、左右心室、左上肺及支气管关系密切；特别地，桥血管似全部可见，LIMA桥上段被肿瘤包绕，之后走行于肿瘤后方，SVG桥自升主动脉发出后亦走行于肿瘤后方，与肿瘤关系密切。

心脏方面，自身三支病变，LAD闭塞、LCX、RCA多处90%狭窄，LIMA桥及SVG桥均通畅，吻合口良好；心脏功能良好。

前纵隔肿物

冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠脉搭桥术后

窦性心律

心界不大

心功能I级（NYHA分级）

1.巨大纵隔肿物不除外恶性，不除外为复发，未见全身转移，有外科干预指征，手术对改善症状、提高预后有帮助，且除手术外无其他有效干预手段；

2.手术难度大，表现为：

（1）本身为二次手术，组织粘连重，且肿瘤巨大；

（2）与心室、主动脉、肺动脉、左上肺及支气管关系密切；

（3）包绕及压迫桥血管；

3.手术力求完全切除肿物，针对以上难点应做好预案：

（1）切口应充分显露肿瘤和术野；

（2）桥血管均通畅，争取与肿瘤完全分离，则无需进行冠脉干预，术中应重点